20. L’évaluation de santé au soutien d’une demande de somme forfaitaire doit notamment contenir les renseignements suivants:1° le nom et les coordonnées de la personne victime;
2° le numéro dossier du ministre, le cas échéant;
3° la date ou la période de la perpétration de l’infraction criminelle;
4° les coordonnées du professionnel de la santé qui produit cette évaluation;
5° le numéro de fournisseur attribué au professionnel de la santé par le ministre, le cas échéant;
6° le diagnostic, l’impression diagnostique ou une description du préjudice;
7° l’état de santé de la personne victime à la fin du suivi;
8° le niveau d’atteinte des objectifs thérapeutiques et le progrès de la personne victime;
9° tout antécédent pertinent concernant l’atteinte;
10° tout médicament prescrit ou toute autre mesure thérapeutique prescrite ou requise;
11° tout examen réalisé;
12° toute limitation fonctionnelle découlant du préjudice;
13° toute altération esthétique découlant du préjudice;
14° toute séquelle permanente laissée par ce préjudice, incluant la nature et l’intensité de ce préjudice.